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第14节 先天性马蹄内翻足（第4页）

4.跟骰关节融合术

4岁以上的马蹄内翻足患儿，仅靠彻底内后侧软组织松解，常不能完全矫正前足内翻和内收。因此有时需行跟骰关节楔形切除。楔形基底在外侧，若切除骨质过多，日后可发生足外翻畸形。9岁以下小儿适用此手术。效果良好者约为70%。

5.跗跖关节松解和跖骨截骨术

保守或手术治疗均可能残留前足内收和足跟内翻畸形。对此不急于矫正。大部分患儿于穿鞋走路后或在发育过程中可以恢复正常。对较顽固的病例，5～8岁期间可行跗跖关节松解。手术包括剥离5个跖骨基底关节囊。5个跖骨中只有第一跖骨的骨骺在基底一侧，在手术中应防止损伤。逐个切开背侧关节囊后，再取跖屈位切断其跖侧的韧带，保留侧方韧带，以免丧失跖骨的稳定性。4岁以上患儿还可松解第一跗跖关节，同时行外侧4个跖骨的基底截骨术。

术后长腿石膏固定于矫正位3～4个月。

6.腱转移术

对胫前肌或胫后肌转移的指征应仔细斟酌，否则可能导致矫枉过正。继发性残余畸形或隐性脊柱裂造成的原发腓骨肌力弱均适于转移胫前肌或胫后肌。在腱转移前应先矫正畸形。胫前肌转移的部位取决于足的外翻肌力，外翻肌力近于零的应向外转移到第5跖骨。转移胫前肌的缺点是，术后伸

长肌失去了拮抗力而出现第1跖骨下垂。而且，术后足部若不摆在背伸位置上，马蹄畸形有复发趋势。

转移胫后肌的手术指征是，矫正以后仍残存足内翻，矫正后有复发趋势以及腓骨短肌力弱者。

6岁以上的儿童，腱转移术后石膏固定6～8周。术后万一腓骨肌恢复功能则会产生严重外翻足。遇到这种情况应将屈

长肌转移到胫后肌原先的止点上去。

7.三关节固定术

患儿到10岁以后就可以用楔形切除距跟、距舟和跟骰三个关节面，以矫正马蹄足的残余畸形。理想的手术年龄是12岁。手术指征是足部疼痛、功能不良和畸形。在外踝茎突下做切口，切口的皮下层如遇到皮神经，应予牵开。从骨膜下显露，然后依次看清跗骨窦、距舟和跟骰关节。局部的骨间韧带可予切除。楔形切除上述三个关节面矫正畸形后，骨面应完全靠拢。术后用短腿石膏固定3个月左右。

8.胫骨截骨术

过去认为畸形足并发胫骨内旋。目前的看法是胫骨内旋并不是畸形足的组成部分。相反，踝关节侧位X线照片显示，外踝居内踝的后方，说明胫骨有外旋。造成胫骨内旋的原因是强力矫正足内翻和内收，挛缩的软组织牵不动踝穴，反致腓骨压向后方。

患儿到4岁以后可行胫骨内旋截骨术。以后再做内侧松解纠正足的内翻、内收，或行跟骰关节融合。

（十）并发症

治疗后的并发症屡见不鲜。

1.伤口愈合不良

松解手术有时会有伤口愈合不良问题。做横切口、短切口和采用克氏针内固定均对伤口愈合有利。石膏只是起保护作用，而不靠其矫形。相反，若依赖石膏矫形，则易并发皮肤糜烂和坏死。距下关节恢复到矫正位则不需用力背伸足。术中要避免游离皮缘，也不要向小腿方向延长切口。畸形足的内缘皮肤均较紧缩。同时，此区域皮肤营养的条件差，不利愈合。因此，伤口缝线要在术后6周再拆除。

2.空凹足

术中可发现内收

趾肌的止点较胫后肌靠背侧。胫前肌有的止于第一跖骨的最远端。经验证明，术中从其异常的止点剥下比切断为好。

3.术后石膏脱落

术后石膏脱落会影响矫正效果。凡足部发育小，第一跖骨短和小腿肥胖的患儿易发生石膏脱落。用长腿石膏，屈曲膝关节30°左右则可防止石膏脱落。

4.矫形不彻底

欲使疗效满意，其条件是术中对各种畸形解剖均应彻底矫正。术后要牢牢保持矫正位以便在生长过程中进一步塑形。若不松解跟距的前后两端，则很难纠正跟骨内翻。反之，内翻不矫正，跟骨锁在距骨下面，也呈内翻和马蹄位。因此，一次手术全面松解至关重要。

5.矫枉过正和平足

彻底松解有可能产生严重平足。因此，矫正稍稍不足要比矫枉过正好些。矫枉过正会发生痉挛性平足。但最终并无临床症状。

6.跖内收和腓骨肌力弱

重症跖内收多见于对足跟外翻矫枉过正的患儿。临床可见斜脚（skewfoot）畸形。一般跖内收到患儿的骨骼发育成熟时多不成问题。

7.术后僵硬和强直

有的系因术中损伤距舟关节、距下关节和踝关节等医源性因素或因矫正不彻底。

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