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第14节 先天性马蹄内翻足（第3页）

适用于新生儿及小婴儿的特发性马蹄内翻足，治疗应于生后尽早开始。

1932年，Kite就指出强力的矫形按摩及广泛的手术松解是有害的，并建议恢复采用轻柔的手法按摩及石膏固定。由于结缔组织的黏弹性特点，在连续手法牵拉及石膏固定作用下，短缩的组织受到张力的作用并发生应力松弛，从而产生永久性的弹性形变。处于石膏固定的最大矫正位置，短缩组织的张力随时间减少，在下次的牵拉固定中可进一步获得矫形。但相对于其他的结缔组织而言，对先天性马蹄内翻足组织的特殊黏弹性尚缺乏研究，因此有关牵拉的时间长短、力量大小以及间断还是持续进行等问题尚不清楚。

1.Kite方法和Ponseti方法

目前被越来越广泛地采用。前者先对患足牵拉按摩，均采用手法按摩先使距舟关节复位。方法是，拇指置于足外侧跗骨窦处的距骨头表面，前者用食指轻柔地将舟骨推向距骨头，后者用另只手将前足连同舟骨一起向外牵拉。Ponseti认为在复位过程中，保持前足足底外翻时不要使之扭曲，而是向足外侧直推（即前足要与内翻的后足保持对线）很重要，否则将导致弓形足。然后按一定的顺序进行连续长腿石膏矫形。先矫正高弓，将距骨以下部分外旋矫正内收，最后矫正足下垂。通常行经皮跟腱延长，便于矫正足下垂，有时对低幼儿可行胫前肌外移术。治疗后，足的柔韧性和肌力多能较好维持。

2.French方法

是Dimeglio等提出的一种新的非手术方法。强调长期的、有力的手法按摩和支具矫形。通常在生后2周开始治疗。先由理疗师进行30分钟的手法按摩后，将患足置于CPM机上行软组织牵拉，每天持续8小时，然后用支具将患足固定于最大矫正位，并维持到第2天下次治疗前。每天检查患足的矫形效果，据此调整CPM机。据称该法效果良好，但不易为患儿家属接受及坚持。

3.被动手法矫正

手法操作应轻柔。开始应先矫正前足内收。后足的马蹄畸形可暂不矫正。矫正内收后再依次矫治内翻和马蹄。胶布固定前要在足趾基底和前足部加衬垫。足跟、内踝和膝关节以上大腿前方也应加以保护。然后用2.5cm宽的胶布从足背中部经内侧绕跖底斜向上到小腿外侧面，绕过膝上折回达小腿内侧。另一条胶布从小腿内经足跟上返折到小腿外面以维持跟骨背伸和外翻。第一次手法不一定充分，只注意矫正前足内收。数日后可进一步矫正，并再换一层胶布，以维持手法的效果（图6-43）。1周后取下胶布，如前足内收已获得纠正，则集中力量矫正内翻和马蹄畸形。如此，每周重复一次，约需6～10周。此时可借助X线照片测量跟、距角来衡量矫正效果。往往是跟骨内翻在外观上得到纠正，而X线检查仍不满意。手法治疗常需3个月的巩固阶段。每2～3周更换一次固定石膏。矫正效果好的也可用Dennis-Browne支架维持。每月随诊一次，足跟位置不理想的，还需进一步治疗。

固定时间的长短因人而异。患儿可主动做背伸和外翻动作后即可取消固定。矫正前足，背伸肌和腓骨肌因受牵拉而变长，矫正后可随生长发育恢复肌力。一般治疗时间约需9～12个月或更长。对6个月未经治疗的婴儿来说，长腿矫形石膏也可应用，但应注意防止压疮和血运障碍。患儿走路后，鞋跟外侧应垫高3mm，以巩固疗效。

图6-43先天性马蹄内翻足手法矫正

A、B.矫正前足和后足的内翻；C、D.推

手术治疗

保守治疗效果不太理想的应考虑软组织松解手术。长期坚持不正确的非手术治疗不但可引起骺损伤，还可导致摇椅足、垂直距骨以及后足和踝关节残存马蹄畸形。

1.后内外一次松解术

手术指征有二：一是充分保守治疗而不能彻底矫正的，二是畸形于保守治疗后复发的。手术年龄以1～2岁为宜。临床经验丰富的医师，对畸形较重的患儿也可于生后2个月施行手术。患儿年龄越大，手术效果越差。

手术的原则为切除或松解全部妨碍矫形的病理性挛缩的软组织。术中易损伤各关节的软骨面。操作要求在直视下锐剥离，防止盲目松解。最后要使舟骨复位并用克氏针固定距舟关节和跟距关节以求彻底矫形和稳定。

手术切口，自第一跖骨基底起，经内踝平绕跟腱，达外踝下。切口全长平均为8～9cm。一般切口不需向小腿方向垂直延长，否则容易发生伤口裂开和局部皮肤坏死。

手术宜先显露胫后肌腱、屈趾长肌腱和胫后血管神经束，然后找到屈拇长肌腱、跟腱及外侧的后距腓韧带。胫后静脉可作为寻找血管神经束的标记。通常血管神经束位于屈趾长肌腱的下方。对游离出的腱鞘也应松解或切除，这对显露深层结构和矫形均有利。切除亨利结有助于游离舟骨。显露上述结构后，手术分三步进行：

（1）后方松解：

宜首先进行。这有助于暴露和切除内侧和跖侧的挛缩。Z形延长跟腱后，向前牵开血管神经束和屈趾长肌腱。至此，可直视踝关节后方（图6-44），便于做胫距关节囊松解。同时，还可切断外侧跟腓韧带（外侧松解）。下一步是松解距下关节囊和跟腓韧带。这个步骤对有足跟畸形的大儿童更属必要。最后提起血管神经束，将距下关节囊的切口向前延长。目的是切断三角韧带在跟骨上的附着点。

图6-44先天性马蹄内翻足的内后侧局部解剖

（2）内侧松解：

内侧瘢痕组织团块中包含胫后肌腱、三角韧带的浅部、距舟关节囊和弹簧韧带。此团块遮盖关节线和距骨颈。可先在内踝上方找出胫后肌腱做Z形切断。牵拉其远端可协助游离和识别舟骨。切除内侧瘢痕组织的团块后，牵拉舟骨切除三角韧带在舟骨上的附着和距舟关节囊。然后切除胫后肌在跟骨载距突上的附着和弹簧韧带。此时可看到舟骨在距骨头近端和内侧的假关节面。对附着在距骨体深部的三角韧带应予保留，若一并切除可导致距骨倾斜和平足。（注：胫跟韧带和胫舟韧带为三角韧带的浅部，舟跟韧带为弹簧韧带）。

（3）距下松解：

系对跟骨前端和舟骨的彻底松解。跟距骨间韧带位于跟骨载距突之上。外翻足时可显露清楚，应在直视下将其切断。松解Y形韧带后，舟骨可完全松动。Y形韧带从跟骨到舟骨外侧缘和骰骨的内侧缘。牵拉胫后肌的远端有助于完成上述步骤。

完成上述后内侧和距下松解，全部畸形则可毫不费力地得到矫正。一旦舟骨与距骨头的关系摆正，其余诸骨的解剖关系随之恢复正常。就是说，舟骨内移，跟骨前端外移而其载距突反而内移。矫正后跟骨也恢复到距骨下的正常位置。

距骨头和舟骨摆正关系后，用0.45mm直径的克氏针固定。经皮进针的位置在第一跖骨干部位。另外再用一针自跟骨下垂直向上固定距下关节。

完成内固定后，无需外力即可保持矫正后的外观。此时，足背伸达0°位，缝合跟腱。皮下和皮肤间断缝合。皮外的克氏针弯回。用长腿石膏固定，膝关节屈曲20°左右。足部维持在中立位，过伸可能影响切口皮肤愈合。完成石膏后松开止血带。矫正后往往有足内缘皮肤紧张趾有些屈曲。

术后3周在全麻下更换石膏，可暂不拆线。增加些足背伸角度，再上长腿石膏管型。术后6周拆除石膏并拆线。此时拔除克氏针。再换一新的长腿石膏，并将足部矫正到充分背伸和外翻位。固定时间全长为4个月。会走路的患儿拔除克氏针后，可直接上行走石膏。固定4个月后，夜间再用25cm长的Denis-Browne支架保护一年。

2.学龄前儿童并发高弓足畸形的治疗

3～5岁的患儿常伴有严重的高弓畸形。患儿第一跖骨明显跖屈。对此，做完后内侧一次松解术后加用跖筋膜松解术（Steindler手术）。同时，松解内收

趾肌、足内在屈肌和外展肌。有的患儿还并发舟骨结节变长。因此，术后局部更显突出。对此，术中应予切除。如此可防止压迫皮肤发生坏死。有时也需切开舟骨和第一楔骨之间的关节囊。

手术后患儿都会有些可以接受的残留问题，如小腿三头肌萎缩、平足、柔软的跖内收、双足大小不等以及足部活动轻度受限等。

3.跟骨截骨术

经过治疗跟骨仍有内翻或顽固马蹄畸形的病例，可行跟骨截骨术矫治。矫正前足内翻而忽略后足内翻，其后果不仅遗留后足内翻且会产生前足内收。行此手术的理想时间是3～4岁。跟骨外侧做一楔形切除。再将此楔形骨块，基底向内插入跟骨截骨缝内，最后将跟骨外侧截骨部位靠拢。若跟骨过小，可从胫骨取一小楔形骨块反向插入跟骨截骨缝内。楔形的基底太厚会感到足内侧皮肤张力太高致手术困难。石膏固定6周后，截骨部位和植骨块即可融合。一般术后效果满意。

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