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第14节 膝关节损伤（第3页）

胫骨近端骨化中心约生后2个月出现，而胫骨结节骨化中心约10～14岁出现。约15岁时胫骨结节骨化中心和胫骨近端骨化中心融合。胫骨近端骺板的融合一般认为从中间向边缘融合，但有学者观察12～20岁患儿，发现融合由后向前进行。

膝关节囊并不完整，在腘肌腱起于股骨远侧骨骺附着于胫骨近端处关节囊缺损。膝关节囊止于胫骨近端骨骺，而内、外侧副韧带分别止于胫骨干骺端和腓骨小头。

腘动脉紧贴胫骨近端后方走行，且有纤维与关节囊相连。在胫骨近端骨骺水平腘动脉分出膝下内外侧动脉，进一步束缚腘动脉。在跖肌以远腘动脉又分为腓动脉、胫前动脉和胫后动脉，紧邻分叉处，胫前动脉穿过骨间膜进入小腿前侧肌间隔，再次束缚了动脉。此外，收肌管末端、关节囊后侧和腓骨肌深层的结缔组织间隔也起到固定作用。这些对血管的束缚以及血管紧邻骨骺，使血管受损发生率高。

（二）分类

为评估患者，指导治疗和判断预后，对胫骨近端骨骺损伤应结合Salter-Harris骨骺损伤分型和损伤机制分类。例如移位的过伸型Salter-HarrisⅠ型损伤发生血管损伤可能性大，Ⅰ型损伤亦容易发生骺板生长障碍。Ⅰ型损伤约占胫骨近端骨骺损伤的15%，通常无移位，有时需应力摄片才可确诊。

Salter-HarrisⅡ型损伤最常见，约占37%。此类损伤通常为膝关节外翻损伤，干骺端骨块位于外侧，内侧骺板损伤。移位明显者可因骨膜或鹅足嵌入骨折端而使闭合复位困难。少见的屈曲型Ⅱ型损伤为跳跃时受损，干骺端骨块位于后侧。

Salter-HarrisⅢ型损伤约占21%。最常见的为骨折线通过内侧或外侧平台，正位片显示最清楚。其次为累及胫骨结节和胫骨近端骨骺前侧的骨折，侧位片显示最清楚。Ⅲ型骨折通常移位明显，需要手术治疗。

Salter-HarrisⅣ型骨折最少见，仅占16%。多见于胫骨外侧骨骺，常需手术治疗。Ⅴ型骨折罕见，直到发生骺板生长障碍后才能诊断。

（三）损伤机制

直接和间接损伤均可导致胫骨近端骨骺骨折。最常见的损伤机制为小腿固定、膝关节过伸时遭受间接暴力，如外翻、内翻及少数情况下屈曲型损伤。直接暴力也可导致此类骨折，如踢足球时小腿固定，膝关节遭受直接撞击，或车祸中直接被机动车撞伤。屈曲型损伤少见，见于跳跃运动产生撕脱、剪切和压缩力时。此类患儿年龄偏大，16岁左右，此时胫骨近端骺板前侧未闭，而后侧骺板已闭合。

约42%伴发其他损伤。最常见的为腓骨骨折，其他包括同侧胫骨干和股骨干骨折、侧副韧带撕裂、髌骨骨折、股四头肌断裂、髌骨撕脱骨折。

此外，臀位难产和脊髓脊膜膨出症也可导致胫骨近端骨骺损伤。后者常无外伤史，局部红肿、疼痛，X线片可见骨痂生长，至少需石膏固定8周。

（四）诊断

典型患儿为13～16岁的男孩。查体见患膝肿胀，处于屈曲位。伸膝时疼痛，因腘绳肌痉挛，膝关节不能伸直。伸直型损伤膝关节仅可屈曲10°，屈曲型损伤膝关节屈曲角度加大。小腿外侧遭受直接暴力导致膝关节外翻型损伤，常为Salter-HarrisⅡ型损伤，干骺端骨块位于外侧，可伴腓骨骨折和内侧副韧带撕裂。

因为血管损伤相对常见，对胫骨近端骨折患儿应仔细检查足背动脉和胫后动脉，伤后24～48小时内应多次检查。骨折有移位，无动脉搏动者，应立即复位骨折，再次检查动脉搏动，复位后仍无搏动者行动脉造影。

仔细检查小腿各个肌间隔，勿漏诊筋膜室综合征。拍正侧位片，对X线片未见骨折而病史和体检高度怀疑者，行应力摄片。怀疑韧带损伤和软组织嵌入者可行MRI检查。

（五）治疗

只有在详细检查患肢远端血运后才可开始治疗。治疗目的是在不增加骺板损伤的情况下解剖对位，并维持对位直至骨折愈合。骨折移位需要手法整复者应在全麻下轻柔进行，以免过度挤压骺板。

无移位骨折和轻度移位骨折可在全麻下轻柔复位并外固定。最常见的骨折为过伸型Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型骨折。复位时固定大腿，牵引小腿，将干骺端向前推挤以复位。屈膝以复位并稳定骨折。屈膝位石膏固定4～6周，但屈膝不超过60°，以免压迫动脉，导致筋膜室综合征。伤后3周改为屈膝20°～30°固定。

外翻型Salter-HarrisⅡ型损伤可试行闭合复位石膏固定。复位时先伸膝位纵向牵引，其后内翻，复位后长腿石膏托固定，并轻度内翻。闭合复位，石膏固定后应抬高患肢，并连续观察足趾血运，预防筋膜室综合征。2周内每周拍片了解对位情况，2周内移位数毫米可以接受，因为再次复位增加了发生骺板骨桥的可能性。

手术指征：①Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨折闭合复位失败者；②屈膝40°以下不能稳定维持对位者；③有移位的Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型骨折；④伴血管损伤者，伴同侧骨干骨折者。

外固定不能维持复位者可用光滑克氏针固定，交叉点位于骺板以远。针尾留于皮外，术后4～6周拔除，石膏固定6～8周。在移位的Ⅱ型骨折，针穿过干骺端固定，不通过骺板。

有移位的Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型骨折需切开复位内固定，术中切开关节囊直视下对齐关节面，使骨折解剖对位。其后经皮骨松质螺钉加压固定骨骺骨块或干骺端骨块。石膏固定6～8周。

伴动脉损伤的过伸型骨折先稳定固定骨折后再修复血管，固定方法可采用光滑克氏针。

（六）并发症

胫骨近端骨骺骨折74%～86%治疗效果满意。最严重的并发症为腘动脉受损，约占3%～7%。就诊时、复位后及伤后48小时内应严密观察血运。双下肢血运不一致或患肢无动脉搏动，应即刻复位，复位后血运仍不恢复者，急诊手术探查血管。对患肢有血供但无动脉搏动者，行动脉造影，确诊后固定骨折，取出血栓，修补血管或静脉移植。

当筋膜室压力超过40mmHg或与舒张压差值小于30mmHg者应将四个间隔全部减张。

骺板生长障碍后遗成角畸形或双下肢不等长约占10%～20%。常见于有移位的Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨折，所有的Salter-HarrisⅣ型和Ⅴ型骨折，伴同侧骨折者及割草机损伤者。

四、外伤性髌骨脱位

正常的儿童罕见髌骨脱位。髌骨脱位常为扭伤或直接创伤所致。多见于青少年，女孩多见，常为外侧脱位。急性髌骨脱位常伴髌骨和股骨的骨软骨骨折。一般均采用保守治疗。最常见并发症为复发性脱位和慢性不稳定。

（一）髌骨解剖

伸膝装置由股四头肌、肌腱、髌骨和髌腱构成。此装置轻度外翻，顶点位于膝关节中心，股四头肌角（Q角）由股四头肌至髌骨力线和髌骨至胫骨结节力线相交而成。容易发生髌骨脱位和复发性脱位者，Q角增大。屈膝20°时髌骨下极开始与股骨髁间窝接触，随屈曲角度增大，接触面积增大。

大多数髌骨脱位患儿存在某些伸膝装置的异常。这些异常包括髌骨向外被动活动度过大，股内侧肌斜束远13发育不良，高位髌骨或髌骨偏外，既往有髌骨脱位或半脱位病史。

内侧髌股韧带位于关节囊浅层股内侧肌斜束深层，与股内侧肌纤维一起止于髌骨，内侧髌股韧带是内侧对抗伸膝装置外移的主要结构。

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