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第14节 膝关节损伤（第2页）

（二）分类

Watson-Jones最早将胫骨结节骨折分为三类。Ogden对其进行了修订。

Ⅰ型

位于胫骨近端骨化中心和胫骨结节骨化中心正常连接部以远。

ⅠA型

轻度移位；

ⅠB型

向前向近端翻转。

Ⅱ型

发生在胫骨近端骨化中心和胫骨结节骨化中心的连接部。

ⅡA型

为单纯骨折；

ⅡB型

为粉碎骨折。

Ⅲ型

骨折线进入关节，骨块移位，关节面不平。

ⅢA型

为简单骨折；

ⅢB型

为粉碎骨折。

（三）损伤机制

胫骨结节骨折常发生在跳跃运动时，最常见的为玩篮球、踢足球、跳高和跳远。损伤机制包括两方面，一方面跳跃时股四头肌突然强力收缩以伸直膝关节，另一方面下肢受绊膝关节突然被动屈曲Osgood-Schlatter病纤维软骨转变为肥大的柱状软骨，后者结构软弱，易于发生骨折。文献中胫骨结节骨折患儿中伴发Osgood-Schlatter病者占27%～64%。

（四）诊断

患儿在玩篮球、足球或跳跃时突感膝部疼痛，不能完全伸直小腿。查体可见胫骨结节前方肿胀明显，压痛，膝关节常处于屈曲20°～40°位置。在大多数Ⅱ型和Ⅲ型骨折可触及胫骨结节水平裂隙。有移位的骨折，髌骨向近端移位。患儿试图伸膝时疼痛，不能伸直膝关节。注意检查小腿筋膜室张力，尤其小腿前侧筋膜室。尚需检查血管神经是否受损。

（五）影像检查

X线侧位片可清楚显示骨折，并依据Ogden标准分类。骨骼成熟者，容易诊断。幼儿由于发育阶段不同，诊断困难，有时需拍健侧片对比。髌骨位置有助于判断胫骨结节骨折移位的程度。Insall指数为髌骨长度和髌骨下极至胫骨结节距离的比值，正常值不小于0.8。比值减小提示髌腱或胫骨结节断裂。

（六）治疗

Ⅰ型骨折轻度移位者可闭合复位，石膏托固定6～8周。对所有的Ⅱ型和Ⅲ型骨折应行手术治疗。术中清除血肿，骨折解剖对位。Ⅲ型骨折需探查关节内病变，坚强内固定。沿髌腱内侧或外侧做纵切口，清除血肿，并清理断端间的软组织。伸直膝关节，使骨折解剖对位，应用两枚骨松质螺钉平行膝关节固定，为防止钉帽穿入皮质，常需加垫圈。修补髌腱和支持带。这些骨折常见于接近骨成熟患儿，一般不会产生成角畸形，故固定时不必避开骺板。在粉碎骨折需多枚螺钉或钢丝捆绑固定。

术后石膏固定6周，功能锻炼4～6周，关节活动范围和肌力恢复后，再开始体育活动。

（七）并发症

一般手术治疗胫骨结节骨折效果满意。少见的并发症主要包括筋膜室综合征、关节活动丧失、胫骨结节突出和再损伤。胫骨结节紧邻小腿前侧筋膜室和胫前返动脉，胫骨结节骨折时常伴有软组织损伤，容易发生小腿前侧筋膜室综合征，临床应严密观察其张力变化。Ⅲ型骨折有可能同时伴发半月板损伤，术中应注意探查。其他少见的并发症包括感染、不愈合、再骨折及螺钉帽处滑囊炎。

三、胫骨近端骨骺骨折

儿童胫骨近端骨骺骨折少见，仅占儿童骨骺损伤的0.5%～3%。这是因为胫骨近端骨骺无韧带附着。内外翻暴力被侧副韧带传导至股骨远端骨骺、腓骨头和胫骨干骺端。此类骨折诊断困难，但并发症包括严重动脉损伤相对常见。

（一）解剖

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