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如何成为一名优秀的产品经理套装共18册第7章 飞机失事的族裔理论（第1页）

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第7章飞机失事的族裔理论

“机长，气象雷达发挥了不小作用。”

大韩航空801航班

1997年8月5日清晨6时整，大韩航空公司801航班的机长起床了。后来，调查员从机长家人的口中得知，那天他先是在健身房活动了一小时，之后回到家休息，研究晚上去关岛的飞行计划。那段时间他打了个盹儿，吃了午饭。下午3点，机长早早动身来到大韩航空公司的枢纽港——首尔金浦国际机场。他的妻子说，他之所以走得早，为的是尽早做起飞行准备。他是前韩国空军战斗机飞行员，已经在大韩航空服务了4年。他有8900小时飞行经验，其中包括3200小时大型喷气客机飞行经验。几个月前，他刚因成功处理一起客机低空发动机事故而获得公司的安全飞行奖章。这位机长42岁，身体健壮。唯一一点小毛病是他10天前被检查出患有支气管炎。

晚7时，机长、副机长和随机工程师碰面，完成一些飞行前手续。他们要驾驶的机型是波音747—世界航空工业的经典机型。这架飞机状况良好，曾经是韩国的“空军一号”。801航班在晚10时30分离开停机坪，20分钟后升空。飞机起飞时一切正常。凌晨1时30分，飞机穿过云层，机组人员瞥见远处地面的灯光。

“是关岛么？”随机工程师问。停了一下他说道，“是关岛，关岛。”

机长轻声一笑：“好！”

副机长向空中交通管制中心（ATC）报告说“无积雨云”，并发出请求“雷达调至左侧第6号跑道”。

飞机开始为降落关岛机场做下降飞行。机长决定进行目视降落。此前他已经有8次从首尔飞关岛的经验，最近一次是在一个月前，他对这里的机场和地形已十分熟悉。起落架已经放下，襟翼已经下偏10度。1时41分48秒，机长说：“打开雨刷。”随机工程师打开雨刷。此时外面正在下雨。副机长问：“不在视野范围？”他正在寻找跑道，但是没找到。1秒钟后，近地警告系统的电子语音报告提示道：“500（英尺）。”此时飞机距地面高度只有500英尺，他们还没看见跑道，怎么就离地这么近了？两秒钟后，随机工程师吃惊道：“嗯？”

1时42分19秒，副机长说：“让我们做一次复飞。”意思是，让我们拉起飞机绕个圈，再次降落。

1秒钟后，随机工程师说：“不在视野范围。”副机长说：“不在视野范围，我们无法着陆。”

1时42分22秒，随机工程师再次重复：“复飞。”

1时42分23秒，机长重复：“复飞。”但是他的拉升动作太慢，没来得及阻止飞机下降。

就在1时42分26秒，飞机撞上了机场以南3英里的尼米兹山。价值6000万美元，重达212吨的钢铁之躯以100英里的时速撞上了山顶。飞机在地面滑行了两千英尺，撞断了一根输油管道和无数松树后跌入山谷，随即燃起熊熊大火。救援人员最终赶到失事现场，机上人员254人中一共有228人罹难。

祸不单行

在801航班事故发生的20年前，大韩航空的一架波音707客机在巴伦支海上空误入前苏联领空，被前苏联空军击落。这是一次事故，一次非常罕见的灾难，其实每架飞机发生这样灾难的概率都相同。事故按照惯例处理，经过调查、分析，人们总结经验教训，最后调查结论被束之高阁。

801航班事故发生两年后，大韩航空的一架波音747客机在首尔坠毁。两年内发生两次空难可不是个好兆头。3年以后，另一架波音747坠落在前苏联的库页岛地区，紧接着1987年，又一架波音707坠毁在安达曼海。1989年又有两架飞机分别在利比亚的的黎波里和韩国首尔失事，1994年再有一架飞机魂断韩国本土的济州岛。

为了说得更清楚，我们拿美国联合航空公司的“飞机损失率”和大韩航空的进行对比。联合航空1988年到1998年的飞机损失率为百万分之0.27，也就是说联合航空每飞行400万次，会在一次事故中损失一架飞机；而大韩航空同期的飞机损失率为百万分之4.79，是前者的17倍之多。

美国国家运输安全委员会（NationalTransportationSafetyBoard，缩写为NTSB）是专责美国国内飞行事故调查的政府机关，关岛空难发生后，NTSB负责调查此次事故。按规定，调查报告必须包含自调查之日起到调查结束止，大韩航空公司新发生的其他事故。而大韩航空的事故如此之多，调查人员在附件中列出了长长的一串：关岛空难整一年后，发生了大韩航空747客机首尔金浦机场冲出跑道事故；8周后发生了喷气客机冲出韩国蔚山机场跑道事故；在第2年3月发生了麦道83客机冲出浦项机场跑道事故；整一个月后又有一架大韩航空飞机在上海工业开发区失事。如果NTSB的报告再延续记录几个月，还有下面事故：大韩航空货机伦敦斯坦斯特德机场坠毁事故。在这次事故中，调查人员发现驾驶舱中的蜂鸣器报警达14次之多。

1999年4月，美国达美航空、法国航空中止了与大韩航空的合作关系；旋即驻韩美军禁止其人员乘坐大韩航空公司飞机；美国联邦航空局降低韩国安全系数等级；加拿大官方也通知大韩航空管理层，他们正在考虑禁止其飞机飞越或降落加拿大领空。

正当大韩航空公司安全纪录在公众中被炒得沸沸扬扬之时，一份第三方公司运营审计报告被曝光。虽然公司管理层以炒作和没有代表性为由，谴责这份长达40页的报告不负责任，但大韩航空的公司声誉已受到重创。报告披露，机组人员给飞机加油的时候随便在附近抽烟，有时也在货舱抽烟，甚至飞机升空以后还在驾驶舱抽烟。“机组人员在飞行期间看报纸，”报告中写道，“经常发生因为报纸挡住视线而看不到报警信号的事故。”报告详细描述机组人员精神涣散，许多做法违反正确的操作程序。报告甚至得出惊人结论：公司对747客机机组人员的培训严重不足，以至于“假如机长因故无法操纵飞机，副机长很可能根本没有能力驾驶飞机安全着陆”。

在大韩航空上海坠机事故发生以后，时任韩国总统的金大中发表了相关声明。“大韩航空的问题已经超出单个公司的问题，成为整个韩国的国家问题了，”他说，“我国的信誉已经不堪一击。”随后，金大中将原先由大韩航空负责的总统座机，转交给大韩航空的竞争对手韩亚航空。

但是后来，奇迹发生了。正是从那时起，大韩航空痛定思痛，励精图治，决心扭转自身形象。如今，大韩航空已是著名的天合联盟成员。1999年以来该公司的安全纪录全优。2006年，久负盛名的《国际航空运输》杂志（ATW）为嘉奖大韩航空的转变授予其“凤凰奖”。现在，任何一位航空专家都会说，在安全性上，大韩航空与世界其他任何一家航空公司相比都毫不逊色。

在本章，我们将针对空难进行一系列调查：听取飞机“黑匣子”录音；检查飞行记录；研究事故当时的天气状况、地面情况和机场条件；并将关岛空难和其他著名空难做比较。我们将借此理解，大韩航空是如何将自身从一个安全纪录糟糕的公司转变成世界最好航空公司的。也许你会觉得这些故事有点复杂，令人费解。但是我们最终将会发现一个简单的事实——这一事实其实也存在于哈伦县的暴力案件历史和密歇根大学的荣誉文化实验之中：直到大韩航空明白韩国文化在事故中的核心作用，他们才最终找到扭转公司状况的办法。

另一起空难：艾维安卡航空052航班

与电影中常见的空难不一样，现实中很少发生那样的空难。引擎并不会在巨响之后爆炸，舵盘也不会随着飞机起飞而卡住，飞行员也不会身子紧贴座椅喘着粗气惊呼：“上帝啊！”现代商业客机——就目前发展水平而言——跟家用烤面包机一样可靠。空难很多时候是一系列人为的小失误、机械的小故障累加的结果。

在典型的空难中，天气状况差——不一定糟糕——是常见的，飞行员在这种天气状况下感觉比平时工作压力大，这是事故的关键。在绝大多数空难中，航班通常已经晚点，飞行员大多火急火燎赶时间。空难中有52%的飞行员在之前12小时或更长的时间里没有睡过觉，也就是说，他们都是疲劳驾驶，脑子不灵活了。44%的情况下正副机长以前从未合作过，这样他们之间就缺乏默契。空中一旦发生错误，问题就会不止一个。一个典型空难通常包括7个人为的错误。飞行员中的一位犯了错误不会有什么问题，然后他们中又有一位在前一个还没有发展成事故的错误的基础上再犯一个错误，接着是第3个、第4个、第5个、第6个直到第7个。结果正是所有错误操作的累加导致了最终的灾难。

而这7个错误很少与飞行技术或知识上的缺陷相关，也很少出于飞行员间的技术分歧。造成飞机失事的症结主要集中在团队协作和相互沟通上。举例来说，通常一位飞行员自己感觉重要的问题并不一定告诉另一人；或是一位飞行员操作失误，另一位却没发现，或者当解决棘手的状况需要一系列复杂操作——然而飞行员却没有协调好各方，也没有理顺操作程序或是漏掉了某个环节。

“飞机的驾驶控制台就是为正副两位机长设计的，正确状态应该是一人操作另一人检查，或是两个人协同完成工作。”担任波音公司首席安全工程师的艾尔·温德说道，“飞行中的错误操作是不可原谅的。业内长久以来的飞行经验表明，两个飞行员在整个飞行过程互相协同驾驶，比两个飞行员一人负责驾驶，另一人负责在第一个飞行员丧失飞行能力后接管要有效得多。”

让我们再看一个案例——发生在1990年1月（航空业内）著名的哥伦比亚艾维安卡航空052航班空难。这次空难体现了典型的“现代”飞机失事特征，成为航空教学的必修案例。实际上7年后的关岛空难重蹈了艾维安卡空难的覆辙，这个案例可以帮助我们理解大韩航空飞机失事的原因所在。

这趟航班的机长是劳雷阿诺·卡维德斯，副机长是毛利西奥·克劳斯。他们从哥伦比亚的麦德林起飞，目的地为纽约肯尼迪机场。当晚的天气状况很糟糕，强劲的东北风带来浓雾。纽瓦克机场有203班航班延误，拉瓜迪亚机场有200班延误，费城机场有161班延误，波士顿洛根机场有53班，肯尼迪机场则有99班。因为空中交通拥堵，艾维安卡航空公司的这架航班曾经3次被纽约空中交通管制中心拒绝降落，飞机在维吉尼亚的诺福克上空盘旋了19分钟，在大西洋城上空盘旋29分钟，又在肯尼迪机场以南盘旋了29分钟。

在推迟了1小时15分钟以后，艾维安卡航空052航班终于获准降落。就在飞机进场的时候，机场忽然遭遇强烈的风切变。在下降阶段，他们顶着强劲的迎头风飞行，不得不额外加力以获得所需速度。忽然，在没有任何征兆的情况下，迎头风突然消失了，飞机因为之前加力过猛，飞行速度过快，错过了第一次降落的机会。在遭遇风切变的情况下，飞行员一般会使用自动驾驶模式，然而当天这架飞机的自动驾驶模式出现故障，已经被飞行员关闭。在跑道尽头，飞行员不得不重新拉起飞机，再做一次复飞。飞机在长岛上空绕了大大的一圈，准备再次接近肯尼迪机场。突然，飞机的一个引擎熄火，紧接着另一个也熄火。“告诉我跑道在哪里！”飞行员大叫道，他奢望肯尼迪机场已经足够近，这样他可以依靠滑行做一次安全降落。但此刻肯尼迪机场还在16英里以外。

这架波音707飞机最后坠毁于网球明星约翰·麦肯罗父亲在长岛牡蛎湾的私宅土地上。158名乘客中有73人罹难。不到一天，坠机原因就浮出水面了——燃油耗尽。飞机本身一点问题都没有，机场也没有任何过失，飞行员也没有饮酒，飞机就是因为燃油耗尽导致最终坠毁。

初探052航班坠毁

“这是一个典型案例。”资深飞行员苏伦·拉特瓦特说。多年来他一直参与一项名为“人为因素”的研究，该项目主要研究人与复杂系统——如核电站、飞行器——之间的相互作用。拉特瓦特是斯里兰卡人，年界四十，精力充沛。他自成年后一直驾驶商业客机。他说这话的时候，我们正坐在曼哈顿的喜来登酒店大堂。他驾驶的飞机刚从迪拜抵达肯尼迪机场。拉特瓦特对艾维安卡航空052航班事故非常了解。他开始列举这起空难中的各种前兆：首先是东北风，其次是航班延误，再次是自动驾驶仪的小故障，还有3次长时间的空中等待——这不仅意味着额外80分钟的等待时间，还意味着低空飞行。飞机低空飞行比在云层以上空气稀薄地方飞行要消耗更多的燃油。

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