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第八章 自杀药物和酒精（第2页）

美国自杀率较高的州同时也是人们报告疼痛比例较高的州。同样的模式出现在美国数千个县，那些报告在昨天长时间经历身体疼痛的人口比例较高的地区，也正是自杀率较高的地区。不过，此类依赖于地域证据的结果，受制于所谓的“区群谬误”。如果疼痛是导致自杀的重要风险因素（我们对其真实性深信不疑），我们可能会预测，疼痛报告较多的地区也会是自杀人数较多的地区。然而，这样的发现并不能证明疼痛是自杀率升高的原因。落基山脉地区的居民需要修筑篱笆、驾驭牲畜或搬运灌溉管道，因而腰酸背痛或者膝盖损伤的情况多发，落基山脉的居民也可能因为人口密度低而面临更高的自杀风险。在这个例子中，我们发现不同地区的疼痛水平和自杀率之间存在正相关，但在这种情况下，疼痛高发源自农业是这些地区主要就业岗位的事实，而与这些地区因为人烟稀少和社会孤立而面临更高的自杀风险无关。基于整合地理数据做出的分析永远不能排除这种情况。即便如此，地理证据可以对我们从其他来源了解到的情况进行核实。杜克海姆十分依赖地理证据，这是很难避免的，因为显而易见，我们无法询问死者，所以关于死者的信息非常有限。

受教育程度和自杀的关系又是如何呢？杜克海姆认为，受过更多教育的人更有可能自杀，因为教育往往会弱化能够阻止自杀行为的传统信仰和价值观。这在过去的美国是否属实不得而知。但自从1992年，几乎所有州的死亡证明上都要记录死者的受教育程度以来，受教育程度与自杀的关系发生了显著变化。图8-1显示了按出生队列（1945年出生的人口与25年后，即1970年出生的人口）和受教育程度（拥有或没有学士学位）划分的白人群体自杀率。第一个队列在1970年之前进入劳动力市场，第二个队列在20世纪90年代中期进入劳动力市场。

图8-1非西班牙裔白人自杀率（按出生年份和受教育程度划分）

资料来源：作者计算使用的数据来自美国疾病控制与预防中心

左图显示了1945年出生的人口，受教育程度较低人口的自杀率和受教育程度较高人口的自杀率的差异不大。右图显示了1970年出生的人口，两个不同受教育程度群体的自杀率的差距很大。这种差距首先出现在20世纪40年代末出生的人口中，并且在后来出生的人口中，这种差距越来越大。在拥有学士学位的人口中，下一个出生队列人口的自杀率会与前一个出生队列重叠。也就是说，1950年出生的队列与1945年出生的队列遵循相同的年龄分布，1955年出生的队列则会遵循与1950年出生的队列相同的年龄分布。与此形成鲜明对比的是，在没有学士学位的人口中，年龄分布则随着每一个连续的出生队列而上升和变陡。尽管图8-1描绘的是自杀而非绝望的死亡的整体情况，但它与图4-3密切相关。如果在美国，受过更多教育确实曾经令自杀的风险加大，那么现在这对白人来说已不再是事实。或者换一种更接近我们论点的说法，自杀在没有学士学位的白人中正变得越来越普遍。

失业，包括对可能失业的恐惧，已经被证明会导致自杀。脱离劳动力市场也是一个风险因素。这两者都符合杜克海姆关于社会动荡和自杀的理论。的确，杜克海姆认为，“经济危机”会导致自杀，尽管他对经济危机的定义不仅包括经济衰退，还包括经济大繁荣。重要的是平衡的打破，不管是向上还是向下，而不是收入水平本身，这可能正是收入水平对自杀的影响并不明确的原因。

药物和酒精

对酒的赞美并不鲜见。本杰明·富兰克林曾说过：“美酒令日常生活更加轻松和惬意，让人更放松和更加宽容。”欧内斯特·海明威也曾写道，葡萄酒“不只是单一的感官享受，更是一种愉悦与鉴赏”，尽管美酒未能阻止海明威结束自己的生命。马克·吐温则曾经说道：“什么东西过量了都是不好的，但是威士忌好酒从来没有过量的时候。”网络上充斥着各种报告（质量参差不齐），证明适量饮酒对健康有益。很多社会活动都离不开酒精，或者至少需要借助酒精来润滑。好的葡萄酒一瓶就要几千美元，一些稀有的苏格兰威士忌也价格不菲。政府也喜欢酒类，因为它们是收入来源之一。

然而，酒精的危害也深植于历史和政策。伊斯兰教、许多福音派新教、耶稣基督后期圣徒教会和基督复临安息日会都禁止饮酒。浸信会教徒、卫理公会教徒和许多印度教徒也不鼓励饮酒。大多数富裕国家对于何时何地允许销售和消费酒精都有法律规定。在美国，过去和现在都有禁酒的城镇。20世纪初，禁酒运动在许多女性的支持下（她们将酒精视为女性和家庭问题的根源），通过1920年的宪法修正案成功地在美国全面实现禁止酒精饮料，该法案最终于1933年被废除。

禁酒措施虽然经常被特殊利益集团出于私利而加以利用，但它反映了一个事实，即许多人难以约束自己的饮酒量，因此如果有外力的帮助效果会更好。尤利西斯把自己绑在桅杆上，以防自己在听到塞壬的歌声时跳进海里。饮酒过量的人可能会对他人和自己带来危险，例如酒后驾驶或操作机器，或者因酒精的影响忽视对他人的责任。在禁酒时期之前，正如在今天，许多女性认为酒精导致男性无法养家糊口，也无法控制对妻子的暴力行为。

酒精中毒是一种酒精成瘾现象，成为酒鬼的机会因人而异，而且很可能是某种基因引起的。即使在允许饮酒的老鼠中，也只有少数老鼠不能停止饮酒。18世纪的医生本杰明·拉什最早提出了酗酒是一种大脑疾病，而非意志薄弱。这一观点在今天被广泛接受，但我们还远不能预测到底哪些人更容易成为酒鬼，更不用说如何治疗了。亚伯拉罕·林肯认为，这种疾病倾向于打击“聪明而热血之人”，而“放纵的恶魔似乎总是乐于吸取天才和慷慨之士的鲜血”。林肯本人滴酒不沾，但他以典型的慷慨和洞察力充分理解了“恶魔”是如何工作的。

许多饱受酒精困扰的人依靠他人的帮助来保持清醒。成立于20世纪30年代的嗜酒者互诫协会拥有约6万个团体，定期在美国各地的社区聚会。在它成立之前，还曾有过一个名为“华盛顿人”的组织，林肯的上述讲话就是针对这个组织发表的。此外，还有成千上万的家庭团体支持酗酒者的家人和朋友，这再次证明了身陷酒瘾的巨大代价，这不仅对酗酒者本人，也对那些关心和在意他们的人带来巨大伤害。有关这些团体有效性的证据难以确定，其中一个原因是匿名性使得嗜酒者互诫协会无法保存记录，不过，考虑到有超过100万人定期参加聚会活动，这表明他们的确从中得到了一些东西，而且科学证据也相对积极。

甚至政府对酒精的态度也存在矛盾，有些政府对其颇为依赖，甚至可以说也已上瘾。酒精税和烟草税之所以被采纳，原因之一是它们属于“罪恶”税，这种税的征收对象是许多人并不想用，但却无法不用的东西，因此他们对税率并不敏感。反过来，国家一方面可以站在道德的高度，强调这一税赋有助于人们克制自己的行为，另一方面则赚得盆满钵满。在其早期历史上，美国政府和当今大多数贫穷国家的政府一样，严重依赖对商品征税，包括对酒精征税。1913年的一项宪法修正案引入所得税，增加了一个税收来源，从而减少了政府对酒精的依赖，并有助于禁酒令的颁布。不可辩驳的是，允许征收所得税和颁布禁酒令的宪法修正案，连同赋予女性选举权和实行参议员直选，都是20世纪初进步运动的巨大成就。

虽然适度饮酒是否对人有好处仍存在争议，但没有人会反对长期大量饮酒会对身体造成不良影响。长期酗酒最终会摧毁肝脏，主要表现是肝硬化，这是一种最终不可逆转的肝损害，使肝脏难以发挥其重要功能，并增加肝癌的风险。美国国立卫生研究院下属机构之一，国家酒精滥用和酒精中毒研究所宣称，研究表明，酒精与肝癌以外的某些癌症，包括乳腺癌、食道癌、头颈癌和结直肠癌之间也存在关联。它还列出了其他面临风险的器官，包括心脏、大脑、胰腺等。如果将所有研究结合起来，并且认为其结论都是可信的（对其中许多研究而言，其结论的可信性确实非常存疑），那么即使是极少量的酒精，也会增加死亡的风险。当然，适度饮酒的风险非常小，不比日常生活中常见的风险更大，况且酒精饮品还能让大多数饮用者感到快乐和放松。

在美国，受教育程度较高的人口的饮酒率更高，不过酗酒在受教育程度较低的人口中更为普遍，而后者的危害尤其严重。2015年，盖洛普的一项调查发现，在大学毕业生中，80%的人偶尔饮酒，20%的人完全不饮酒。在那些只有高中或以下学历的人口中，这一比例更为均衡，有48%的人滴酒不沾。按照收入划分的模式与此相似，在高收入的美国人中，完全不饮酒的人口比例较低。2018年，63%的美国人饮用啤酒、葡萄酒或烈性酒，这一比例在75年的时间里变化不大。盖洛普的问卷还包括一个问题：“在你的家庭里，喝酒是否曾成为引发麻烦的原因？”

1948年，针对这个问题回答“是”的比例约为15%，到70年代初，这一比例为12%。此后明显上升，至2018年达到33%以上，创下历史最高纪录。这对我们的研究而言是一个重要发现，1970年是开始出现问题的关键年份，饮酒问题的上升趋势只是诸多经济和社会发展的病态症状之一。

图8-2显示了全体白人报告的每次饮酒时的平均饮酒量，包括拥有和没有学士学位的白人。每个出生队列的人口都报告称，随着年龄的增长，他们喝的酒越来越少。但从图8-2中人们发现一个令人不安的事实，即在那些没有学士学位的人口中，年轻人口在任何特定年龄段都报告了更高的单次饮酒量。尽管饮酒的频率较低，但在短时间内大量饮酒（狂饮），比每天适度饮酒对肝脏的危害更大，因此受教育程度较低的人患酒精性肝病的风险更高。与此相呼应的是，我们已开始看到20多岁和30岁出头的白人死于酒精性肝病的人数正在上升。

图8-2平均每次饮用的酒量（按出生队列划分的美国白人）

资料来源：作者计算使用的数据来自BRFSS

酒精还曾与近年来另一个死亡率飙升的现象密切相关，不过它不是发生在美国，而是发生在苏联解体前后的俄罗斯。在俄罗斯，酒精的消费量一直非常高。20世纪80年代初，俄罗斯的人均纯酒精年消费量超过14升，几乎是美国的两倍。在20多年间，俄罗斯女性的预期寿命一直停滞不前，而男性的预期寿命则不断下降，而同期美国和欧洲国家的预期寿命一直在提高，特别是在1970年之后。从1984年开始，戈尔巴乔夫颁布了一项严厉的禁酒政策，大幅减少酒精饮品的产量，提高售价，并限制消费次数。在接下来的三年里，由于与酒精相关（自杀、事故和心脏病）的死亡率迅速下降，男性的预期寿命增加了3.2岁，女性的预期寿命增加了1.3岁。但是这一政策极不受欢迎，并导致政府收入减少，因此在1988年被正式废止，尽管逐渐放松管制花了一段时间。当然，这项政策后来因为更大的历史事件而被彻底淡忘，尤其是1991年底苏联解体。俄罗斯预期寿命的提升势头迅速逆转，1987—1994年，男性预期寿命下降了7.3岁，女性预期寿命下降了3.3岁。不过此后，这个数字又有所回升，男性和女性的预期寿命都再度接近以20世纪六七十年代（糟糕的）趋势为基准的合理预期水平，就好像从未有过禁酒运动，也从未经历苏联解体一样。然而，自2005年以来，俄罗斯在平均预期寿命方面取得了明显进步，也许是因为经过多年的拖延，俄罗斯终于也像40年前的北美和欧洲一样，开始有效控制心血管疾病的发病率。当美国遭受死亡流行病折磨时，俄罗斯似乎已经战胜自己的痼疾。

我们该如何看待俄罗斯发生的一切？许多评论家将俄罗斯的死亡危机与旧秩序的解体带来的社会动荡联系起来，这完美地契合了杜克海姆的理论。我们对此表示怀疑，但酒精在其中的角色，以及戈尔巴乔夫的禁酒运动和其随后的失败是得到广泛接受的说法，因而是需要考虑的因素。死亡率激增的部分原因是因禁酒运动而暂时推迟的死亡人数反弹，同时也因为不存在任何因素能够阻止这一反弹完全抵消最初的效果。在国家崩溃的同时，也发生了许多其他不幸事件。许多老年人失去了养老金和医疗保障。尽管许多俄罗斯年轻人得以享受到国外旅行和受教育的新机会，但他们的祖父母除了绝望外几乎别无所得，因为他们没有机会开始新生活。在苏联的所有国家中，年轻人和老年人在如何评价自己的生活方面均存在巨大的差距。

人们很容易得出结论，认为发生在俄罗斯的戏剧性事件与美国过去20年的事件之间毫无关联。这是两个截然不同的国家，而且俄罗斯人长期遭受难以言喻的苦难。俄罗斯的自杀率很高，匈牙利、拉脱维亚、爱沙尼亚、波兰和斯洛文尼亚等许多东欧国家也存在同样的现象。尽管俄罗斯和其他国家的自杀率有所下降，但它仍然是世界上自杀率最高的国家。令人震惊和深切关注的是，在一些国家自杀率下降的同时，美国的自杀率却开始上升，从而使美国白人在这一痛苦指数中与上述国家为伍。在这些国家，自杀率与酒精导致的死亡率相关，这一点也与美国各州的情况一样。这一组国家可以被称为“耻辱之组”。这些国家根本无法保障其相当一部分人民的基本生活。将这些东欧人民长期以来遭受的痛苦与导致受教育程度较低的美国白人自杀、酗酒和过量使用药物的绝望浪潮加以比较，并未夸大其词。

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