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第16节 踝关节骨折（第3页）

对胫骨远端骺板损伤的患者需要在伤后2年内密切随访。骺板早闭可以在2年以后出现，因此应该继续随访至接近骨骼发育成熟。当平片怀疑有生长停止时，需要进一步做诊断性检查。在平片上注意寻找骺板内有无骨桥，有无Park-Harris生长障碍线，后者有助于判断是否出现非对称性生长过早停止。CT和MRI检查前要手术取出内固定物。生长停止的治疗取决于病变部位、范围和患儿生长潜力。总的来说，当生长潜力大于2年，骺板早闭范围小于骺板宽度的12时，可行骨桥切除，脂肪或硅橡胶填塞治疗。若患者接近骨骼成熟（女孩超过11岁，男孩超过13岁），则行胫骨外侧骺板和腓骨骺板阻滞术，健侧也要行骺板阻滞以防出现严重的肢体不等长。如果在做骺板阻滞术时合并有严重的内翻畸形，行胫骨楔形截骨及腓骨截骨术。胫骨楔形截骨在远端骺板近侧2cm处，截骨后内侧张开，植入全厚三角形髂骨块，克氏针或螺钉交叉固定。石膏管型外固定至截骨愈合。

2.延迟愈合和不愈合

尽管胫骨远端骨折的青少年患者可以发生此并发症，但小年龄儿童中极其罕见。如果发生不愈合，手术清除骨折端的纤维组织，然后取自体骨植骨和内固定，尤其是骨折端存在活动者。

3.畸形愈合所致的外翻畸形

这种并发症通常是旋前-外翻、外旋型骨折未完全复位所致。踝关节外翻大于15°～20°时无法自我塑形，必须手术治疗。若尚有足够的生长潜力，以螺钉穿过内侧骺板行骨骺阻滞术。将要矫枉过正时，可取出螺钉使内侧继续生长。若骨骼生长已完成，最好行Wiltse截骨术矫形，该法可避免肢体过度短缩和踝关节内侧明显突出。

三、Tillaux骨折

Tillaux骨折由踝关节外旋暴力所致，其原因在于胫骨远端骺板的不对称性闭合。胫骨远端骺板中央部位最先闭合，然后是内侧骺板，最后是外侧。骺板内侧闭合大约在13～14岁，骺板外侧在14.5～16岁开始闭合，因此有18个月的窗口期使患者容易发生这种特殊类型的骨折。当胫骨远端外侧骺板尚未闭合，足受到外旋暴力时，由于远端骨骺的前外侧受下胫腓韧带的牵拉而发生撕脱骨折（图18-47）。这属于Salter-HarrisⅢ型骨折，垂直走行的骨折线从关节面向近侧延伸，经骨骺、外侧骺板，由外侧皮质穿出。由于骺板内侧已经闭合，患儿年龄越大，骨折线越靠外。尽管骨折块大小和移位程度不尽相同，但这一年龄组的骨折块和移位多较小。

图18-47Tillaux骨折

A.X线正位片；B.X线侧

患者典型表现为外伤后受累踝关节出现肿胀和疼痛，患者常不能说出确切的受伤机制或受伤时足所处的姿势。如果不仔细检查，这种损伤可误诊为踝关节扭伤。那些不熟悉胫骨远端骨骺闭合特点和这种特殊类型损伤的急诊医生常会漏诊。Letts报道26例中有5例在诊断为踝关节扭伤2～3天后，仍不能负重而复诊才发现Tillaux骨折。早期踝关节X线片应该包括踝穴像，该位置显示骨折最清楚。

这些撕脱骨折传统的治疗为先试行闭合复位，使骨折移位小于2mm。对于移位达2mm或以上者，切开解剖复位。

试行闭合复位时，要将足内旋以放松胫腓前韧带，同时，用手指按压胫骨远端骨骺骨折块。复位应该在镇静或全麻下进行。足内旋位以维持骨折复位，超膝石膏管型固定。复位后，需要拍摄踝穴像和踝关节侧位X线片及CT检查，如果骨折块移位仍大于2mm，则行切开复位内固定。如果闭合复位成功，应该用超膝石膏管型固定3～4周，其后改为足中立位短腿石膏固定3周。定期拍摄包括踝穴像在内的X线片观察是否维持对位，并与受伤时的X线片加以比较。

切开复位内固定的适应证包括闭合复位后骨折块移位大于2mm，或伤后超过2～3天且骨折块移位大于2mm。因为切开复位内固定手术相对较小，可使关节面达到解剖复位，并获得良好的远期疗效，所以我们倾向对移位超过2mm的Tillaux骨折全部施行切开复位。有报道6例患者采用经皮撬拨复位和内固定，结果良好。

通常Tillaux骨折短期疗效很好。Kleiger和Mankin报道了4例Tillaux骨折，2例需要切开复位内固定以准确复位，而另2例闭合复位满意，4例全部在1年时愈合，疗效满意。Letts报道了26例患者，8例需要切开复位克氏针内固定。随访2.5年均无并发症发生。

四、三平面骨折

此类骨折最早为Marmor所描述，1972年Lynn对其作了更为详尽的描述，并将之定义为三平面骨折，此后又有其他人报道了类似病例。三平面骨折其骨折线可同时存在于冠状面、水平面和矢状面上。这种骨折相对少见，约占儿童胫骨远端骺板损伤的6%～8%。这些损伤发生于青少年，其平均年龄约为13.5岁（10～16岁），比Tillaux骨折的儿童略小。由于女性胫骨远端骺板闭合比男性早，所以发生三平面骨折的女孩也比男孩大约平均小1岁。由于将足内旋可使骨折部分复位，而未完全复位者多后遗足相对于小腿的外旋畸形，提示损伤是旋后位的足受到外旋暴力所致。

三平面骨折时冠状面骨折线从骺板向近侧通过干骺端后部，矢状面骨折线从关节面的中线至骺板，形成前内侧，更常见的为前外侧骨折块。水平面骨折线经过骺板。这些骨折线可产生两分骨折或三分骨折（图18-48）。在两分骨折中，内侧骨折块含有胫骨干、内踝和前内侧骨骺，外侧骨折块含有骨骺的其余部分和干骺端的后部。在三分骨折中，内侧骨折块与前者相同，外侧骨折块分成两部分，矩形的骨骺前外侧14形成单独的骨折块。此类骨折的其他类型有四分骨折和关节外三平面骨折，后者骨折线经过内踝。Ertl等报道了23例此类骨折，15例的骨折线走行获得证实：11例为三分骨折，4例为两分骨折。关节外三平面骨折或关节内非负重区的三平面骨折亦见于报道，在这类病例中，矢状面上的骨折线经内踝前侧穿出，而水平骨折线经骺板，冠状面上的骨折线经过胫骨远端干骺端的后部。

图18-48踝关节三平面骨折

患者多在足扭伤后就诊，大多数损伤发生于体育活动中，但也可能由高处坠落或行走时扭伤造成。在Ertl等报道的23例骨折中，15例发生于体育活动中，4例由高处坠落造成，3例为走路时踩到地面的凹坑或从便道石上踩空所致，1例为车祸致伤。

由于Salter-HarrisⅢ型骨折仅在前后位X线片上清楚显示，Salter-HarrisⅡ型骨折仅在侧位X线片上清楚显示，所以X线片检查应包括前后位、侧位和踝穴像。矢状面上垂直走行的骨折线从关节面向上至骺板，然后向外侧穿出。尽管骨折线垂直走行的部分可能紧靠中线内侧，且常有移位，但它通常位于胫骨的中心。有时，特别是早期检查踝关节X线片质量不佳时，很难在平片上看到骨折线。三平面骨折中约50%伴有腓骨骨折。踝穴像显示骨骺矢状面骨折线更清晰，显示骨折移位程度最准确。治疗前后，尤其是试行闭合复位时，最好进一步行CT检查以明确关节面分离的程度。

远期随访表明当未获得解剖复位时，可出现疼痛和早期退行性关节炎，故治疗三平面骨折的主要目的是获得胫骨远端关节面的解剖复位。Ertl等报道了三平面骨折的近期（3年）和远期（最长为13年）的疗效，发现随时间延长，疗效满意率显著降低，尤其是骨折移位大于1mm的患者。他们进一步发现在采用闭合复位石膏管型固定的8例骨折轻微移位的患者中，有3例最后一次随访结果比第3年随访结果低（优降为良，良降为可）。

大多数学者主张对那些移位小于2mm的骨折采用非手术治疗。在全麻下行闭合复位时，先轴向牵引踝关节，然后将足内旋，复位后在足内旋位，非负重长腿石膏管型固定3～4周，然后再改为短腿石膏管型固定2～3周。此外有学者建议在闭合复位成功后，经皮或做一2～3cm的小切口以光滑克氏针或螺钉固定关节内骨折块以减少再移位的危险。

平片很难精确地显示胫骨远端关节面的轻微移位，闭合复位后行CT扫描可以证实是否解剖复位。早期复位后需要每周拍摄一次X线片以确保在此期间没有出现不可接受的再移位，也可以每周作一次CT检查。伴发的腓骨青枝骨折或移位骨折使复位困难，在试行胫骨闭合复位之前，必须先将腓骨骨折复位。

早期检查时骨折移位大于3mm者，由于受伤时所受的致伤能量、软组织肿胀和骨折端软组织嵌夹等原因，要想获得可接受复位的可能性很小。在5例移位大于3mm骨折中，闭合复位均未成功，切开复位时发现，骨折断端间嵌入的组织为骨膜或

长伸肌腱。

关节外三平面骨折为两分骨折，矢状面骨折线经内踝前侧穿出，水平面骨折线经过骺板，冠状面骨折线经过后侧干骺端。由于这些骨折为关节外骨折，故可用闭合复位长腿石膏管型固定4周，再用短腿石膏管型固定2周。

切开复位内固定的指征为闭合复位失败和早期检查发现骨折移位大于3mm者。手术方法取决于骨折类型和移位程度，可通过平片和CT检查帮助制定手术方案。

当Salter-HarrisⅡ型骨折后侧的骨折块移位轻微或为两分三平面骨折，则仅需经踝关节前侧切口即可。术中清除骨折端血肿，将足内旋使骨折复位，并用骨折复位钳使断端加压。在内踝做一小切口，C型臂透视下用直径4.0mm的骨松质螺钉固定，也可以使用空心钉固定。在解剖复位稳定内固定后，足内旋位短腿石膏管型固定6周。内固定欠坚强者，先用长腿石膏管型固定4周，再改用短腿石膏管型固定2～3周。

伴有Salter-HarrisⅡ型损伤干骺端骨折块较大且有移位的三平面骨折常常合并腓骨骨折，骨折复位时需要更广泛的暴露。先经踝关节前侧入路显露和移开骨骺前外侧骨折块，然后推压并内旋足试行将干骺端后侧骨折块闭合复位，或在踝关节后外侧，跟腱外侧做一小切口，用Weber复位钳经该小口试行复位。若上述方法均未成功，则做后外侧切口，在跟腱外侧经

长屈肌和腓骨短肌之间进入，在直视下将骨折复位，沿从前向后方向用1～2枚骨松质螺钉固定。在干骺端骨折块复位时可将腓骨骨折临时复位，必要时，在后侧骨折块内固定后再次复位，最后将骨骺前外侧骨折块复位内固定。患肢用长腿非负重石膏管型固定4周，然后再用短腿石膏管型固定2～3周。

三平面骨折的近期疗效一般良好，患者一般可以恢复到受伤之前的活动水平。但是这些骨折的远期疗效尚不完全明了。仅有的一篇对三平面骨折相对远期疗效的研究发现，最后一次随访（平均刚超过6年）的结果与第3年的结果相比，疗效满意的例数减少，疼痛和肿胀是疗效降低最常见的原因。推测远期疗效降低有以下几点原因：第一，一般认为骨折移位小于2mm是可以接受的，结果良好。但是，在8例受伤时骨折移位轻微的患者中有3例伤后3～6年疗效降低。第二，有些骨折在固定过程中可能发生再移位，却未做CT进行更为精确的检查。第三，有些移位严重的骨折，尽管通过切开复位达到解剖复位并稳定内固定，但随着时间的增加，功能逐渐降低，提示受伤时关节软骨可能已严重受损。

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