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交作性嗜睡与不寐
[病案]时某,男,52岁,1973年2月28日就诊。患者在解放战争时期曾经有过脑震荡病史,自1960年起,便时常感到嗜睡和不眠的困扰,病情逐渐加重。在过去的四五年来,他的嗜睡和不眠症状交替出现,每次睡眠时间长达三、四十天,昼夜不醒,饮食需由家属呼唤并喂食,边吃饭边睡觉,有时还会出现小便自遗的情况。当清醒时,他又会连续十数天不睡觉,感到烦躁、喜欢活动、狂乱不安,头晕且胀痛。
此外,患者平时还患有腰疼、怕冷、手足冰凉的症状,面色晦暗。自从患上这个病症以来,他曾四处求医,但效果甚微。目前,患者表现出神倦、呆钝的症状,在诊病过程中时常入睡,家属表示他的饮食尚可,口干、大便困难且干燥,排出的粪便呈燥屎状。观察患者舌苔为白腻,舌边呈紫黯色,脉象沉细且濡润。
[治则]清心涤痰,镇潜宁神。
[方药]炒川连1.8克,茯苓12克,橘红4.5克,制南星9克,广郁金9克,石菖蒲9克,灵磁石30克,当归12克,钩藤12克(后下),淮小麦30克,白金丸(吞服)4.5克,礞石滚痰丸(吞服)9克。7剂药后神倦嗜睡之象略见好转,然手足依然逆冷,病由肾阳不振,阴霾弥漫,痰浊内阻,痰凝气结所致,法当标本兼顾,改投温肾阳,化痰湿,理气化瘀之剂。处方:熟附片9克(先煎),川桂枝9克,炒茅术12克,茯苓12克,制南星9克,制半夏12克,石菖蒲15克,陈皮6克,当归12克,桃仁12克,川芎6克,全鹿丸9克(吞服),礞石滚痰丸12克(包煎)。14剂药后即能自行起床,起床后无烦躁狂乱诸症,且感神情爽朗,四肢转温,神情已得正常。前方既效,毋庸更张,略为出入,继服30余剂,得以收功。
[评析]仲景《伤寒论》中记载:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”对其的注释如下:“患者自身阳气微弱,神志似清非清,呼唤时精神略有振奋,但片刻后又恍惚不清,这就是所谓的‘但欲寐’,病入少阴,无不如此。”此外,本病还伴有腰疼、怕冷、手足逆冷、舌苔白腻、脉象沉细等症状,显然属于肾阳不足,痰浊弥漫所致。而不寐烦躁的现象,则是由于阳气不能入于阴分导致的。面色晦滞,舌质紫黯,表明体内有瘀血停滞。因此,可以判断肾阳不足是本病的根本原因,而痰浊和瘀血蒙蔽心窍则是其标证。因此,在药方中使用了附子、桂枝和全鹿丸来温补肾阳,这就是所谓的太阳照耀天空,阴霾自然消散。之所以选择桂枝而不是肉桂,是因为桂枝的温通作用比肉桂的温守作用更适合这种疾病。对于症状,则使用导痰汤、礞石滚痰丸等来排泄化痰热,用当归、川芎、桃仁等来化瘀。肾阳得到温补逐渐振奋,痰浊得到排泄逐渐清除,这样嗜睡的症状就会消失,浮游的火也会被收敛。这是一种补泻结合的方法,同时照顾到了根本和表面,由于病症复杂,治疗方法也应该是多种药物组合,只有这样才能治愈多年的顽疾。
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